Урезать желудок — не выход: истории людей, набравших вес после бариатрической операции

Бариатрические операции в Красноярске

В России  «рукавную» резекцию желудка проводят лишь в десятке клиник, в их числе – Дорожная клиническая больница (Красноярск). Каким требованиям должно соответствовать медучреждение, чтобы проводить бариатрические операции? Как попасть на прием к бариатрическому хирургу?

Алексей Белобородов: Дорожная клиническая больница оснащена современным высокотехнологичным оборудованием для выполнения всего спектра бариатрических операций. Операции успешно проводятся на базе Центра реконструктивной и восстановительной хирургии больницы с 2012 года. Перед этим наши специалисты прошли обучение и стажировки в лучших эндоскопических клиниках России. Также мы регулярно участвуем в конференциях, семинарах и мастер-классах, посвященных актуальным вопросам бариатрической хирургии, последний из которых состоялся в марте этого года в Дорожной больнице.

Лапароскопическое желудочное шунтирование

Лапароскопическое желудочное шунтирование или гастрошунтирование является «золотым стандартом» бариатрической хирургии, наиболее результативным методом, позволяющим снизить избыточный вес на 70–80% и более в первый год после операции.

Суть операции

Шунтирование желудка заключается в изменение анатомии желудочно-кишечного тракта без удаления органов. Реконструирование желудочно-кишечного тракта выполняется следующим образом: хирург уменьшает объем желудка, создавая «новый» маленький желудочек с объемом 50–70 мл и соединяя его непосредственно с тощей кишкой. Таким образом, из пищеварения исключается большая часть желудка и часть тонкой кишки. Пищеварительные ферменты и соки поступают напрямую в дистальный отдел тощей кишки через вновь образованную петлю, состоящую из 12-типерстной и части тонкой кишки.

Результат операции определяется сокращением объема желудка, т. е. снижением количества поступающей пищи, и изменением процесса переваривания пищи. Гастрошунтирование показано также для эффективного лечения пациентов с ожирением, осложненным сахарным диабетом 2 типа.

Результат

Шунтирование желудка показывает наиболее эффективные результаты избавления от лишнего веса, средние показатели потери избыточной массы тела составляют 75–90%. Кроме того, этот вид операции позволяет добиться положительного и устойчивого результата при сахарном диабете 2 типа, пациенты после шунтирования в 80% случаев не нуждаются в использовании сахарорегулирующих препаратов.

Особенности

1. Шунтирование желудка является объемным вмешательством на желудочно-кишечном тракте, требует продолжительного восстановления (около 2х месяцев) и соблюдения строгих правил питания в этот период. 2. Длительность операции составляет 3–3.5 часа. В стационаре пациент находится под наблюдением врача в течение 4–5 суток. 3. После операции, по мере восстановления, возможны временные неприятные явления — тошнота, чувство переполнения желудка, болезненность, рвота. Все они проходят самостоятельно в первые месяцы после оперативного вмешательства и корректируются соблюдением диеты. 4. Питание после операции имеет свои особенности (например, необходимость приема пищи 5–6 раз в день маленькими порциями, ограничение грубой и твердой пищи, жирных продуктов, алкоголя), к которым необходимо будет привыкнуть и всегда соблюдать. 5. Изменение всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов после шунтирования делает необходимым обязательный прием поливитаминных комплексов, отдельных витаминов и микроэлементов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был выполнен поиск статей в базах данных: PubMed, Google Scholar.

1. Стратегия поиска PubMed — путем комбинации 2 групп терминов «sleeve gastrectomy» или «vertical gastrectomy» или «gastrectomy» или «bariatric surgery» и «weight gain» или «weight regain» или «weight recidivism», алгоритм представлен ниже (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм отбора статей из базы данных PubMed.

2. Также была просмотрена первая тысяча результатов по релевантности поиска Google Scholar — поиск статей, содержащих следующие словосочетания: «sleeve gastrectomy» «weight regain», а также «follow up», соответствующие дате издания статьи 2015–2021 гг., выделено 26 статей для просмотра аннотаций, исключены повторяющиеся с поиском в PubMed.

В сумме по результатам поиска в базах данных выделено 94 статьи, аннотации которых были просмотрены авторами независимо друг от друга.

Критерии исключения на данном этапе отбора: статьи о результатах лечения ожирения у детей, со сроками наблюдения менее 3 лет, если это вторичные источники, исследования с числом включенных в анализ пациентов менее 100, кроме того, были исключены статьи, в которых оценивался общий возврат веса для всех операций (например, желудочное шунтирование + продольная резекция). В результате было выделено 33 статьи для дальнейшей экстракции данных .

Вычислить по ИМТ

Елена Доровикова, «АиФ-Тюмень»: Что становится причиной веса в сотни килограммов?

Алексей Дмитриев: В этом случае играют роль многие факторы, в том числе генетическая предрасположенность, индивидуальные особенности обмена веществ, неправильно сформированные привычки питания, малоподвижный образ жизни. Но, какими бы ни были предрасполагающие факторы, ожирение развивается только тогда, когда поступление питательных веществ в организм превышает его потребности с учетом энергозатрат. То есть накопление избыточного жира происходит исключительно через продукты питания.

– Можно ли похудеть самостоятельно при большом весе?

– Избавление от избыточной массы тела должно предусматривать радикальные перемены в образе жизни: сокращение потребления пищи и увеличение расхода энергии за счет физической активности. В силу этих особенностей лечение ожирения не может сводиться к краткосрочным мерам. Для людей с тяжелыми формами заболевания это просто невыполнимо, ведь любое движение дается им с большим трудом. В таких ситуациях достичь результата можно только с применением хирургических методов – путем изменения анатомии пищеварительного тракта.

Рисунок 2. Средний follow up в различные периоды послеоперационного наблюдения.

В ходе наблюдения за пациентами авторы статей с целью оценки послеоперационной динамики веса использовали широкий спектр параметров для презентации достигнутых результатов. В статьях приводилась динамика массы тела в различных вариантах интерпретации, как правило, в нескольких . Данные параметры, их определение и количество статей, в которых они использовались, отражены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии, отражающие динамику веса в послеоперационном периоде

Критерий	Определение	n
Абсолютные
ИМТ	масса тела, кг/рост, м2	22
Веc	масса тела, кг	8
Относительные
%EWL	(вес до операции − текущий вес) / (вес до операции − «идеальный» вес (25 кг/м2) × 100	25
%EBMIL	[ΔИМТ / (ИМТ до операции – 25)]) × 100, где ΔИМТ = (ИМТ до операции) – (текущий ИМТ)	11
Необходимо отметить, что данные показатели значимо зависят от изначального ИМТ. Чем больше весит пациент, тем меньше % EWL и %EBMIL, и наоборот.
%TWL	/ ) × 100	15
%WL	(текущий вес – вес до операции) / вес до операции	3
Данный показатель (%WL) более близок к абсолютным значениям потери веса, так как нет других критериев, кроме изначального веса пациента

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; EWL — excess weight loss; EBMIL — excess body mass index loss; TWL — total weight loss; WL — weight loss; n — количество источников, в которых оценивался данный параметр.

Таким образом, наиболее часто используемый параметр для оценки динамики массы тела среди анализируемых источников — % excess weight loss (%EWL), т.е. процент потери избыточной массы тела.

На приведенном графике видно, что при наличии данных для каждой точки наблюдения, максимальный эффект операции развивается к 1–2-му году наблюдения в послеоперационном периоде, с постепенным снижением данного показателя к максимальному зарегистрированному авторами сроку наблюдения, что соответствует существующим представлениям о течении послеоперационного периода (рис. 3).

Аналогичная закономерность наблюдается при оценке авторами в динамике ИМТ (рис. 4).

Рисунок 3. Тенденция %EWL в послеоперационном периоде.Примечание. EWL — excess weight loss, MAX — максимальный срок наблюдения (в случае, если он больше 5 лет).

Рисунок 4. Тенденция индекса массы тела в послеоперационном периоде.Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Таким образом, чем дольше наблюдение за пациентами, тем меньше %EWL, а ИМТ, наоборот, постепенно увеличивается. Кроме того, помимо постепенного снижения первоначального эффекта операции, существует проблема недостаточной потери и/или возврата веса.

Стоить отметить, что такие понятия, как недостаточная потеря веса и возврат веса, по мнению многих авторов, имеют различный механизм возникновения и распространенность в популяции.

РУКАВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (ГАСТРОПЛАСТИКА) ИЛИ ОПЕРАЦИЯ СЛИВ

В результате процедуры удаляется 70% -80% желудка. Из оставшихся тканей хирурги образовывают “рукав” диаметром 1 см. Это помогает пациентам насытиться меньшим количеством пищи.

Операцию проводят малоинвазивным способом. Через небольшие разрезы в брюшной полости врач проводит лапароскоп. С его помощью он проводит манипуляции с органом, а затем зашивает надрезы. В ведущих зарубежных клиниках доступна 3D лапароскопия, когда у врача есть полный обзор внутренностей пациента.

Безопасными вмешательствами считаются операции с помощью роботизированных установок Da Vinci.

Резюме

Бариатрические операции помогают людям с ожирением и сопутствующими болезнями избавится от неприятных симптомов и улучшить качество жизни

Важно помнить, что бариатрия – не альтернатива привычным методам похудения: диете и спортивным занятиям. Бариатрическую операцию стоит делать в сложных случаях, когда ее польза превышает риски. . Бариатрия подходит не всем людям

Главное условие для ее проведения это индекс массы тела более 35.  

Бариатрия подходит не всем людям. Главное условие для ее проведения это индекс массы тела более 35.  

Перед операцией пациент проходит медосмотр и сдает анализы крови. За несколько недель до операции он должен сесть на диету, которая исключает сладкую пищу и кофеин.  

Существует 4 типа бариатрических операций: Желудочное шунтирование или байпас-операция (gastric bypass), рукавная гастропластика или операция СЛИВ (sleeve gastrectomy), бандажирование желудка (gastric banding), билиопанкреатическое шунтирование. 

Шунтирование желудка – золотой стандарт бариатрии. Она считается безопасной и после нее пациенты быстрее теряют вес. 

Рукавная гастропластика предполагает удаление части желудка. Ее можно проводить лапароскопически или с помощью робота Да Винчи. 

Наиболее безопасный метод в бариатрии – бандажирование желудка. При этой операции орган не удаляется. Хирург накладывает бандаж, который уменьшает количество проходимой пищи. 

Билиопанкреатическое шунтирование является сложной операцией. Метод показывает наибольшую эффективность при лечении сахарного диабета. 

После бариатрической хирургии пациент должен принимать добавки и придерживаться строгой диеты, заниматься спортом. 

Провести бариатрическую операцию можно в клиниках Турции, Польши, Чехии, Германии, Испании и Южной Кореи.  

Воспользуйтесь возможностью записаться на бариатрическую операцию в одну из ведущих клиник за рубежом. Вас будет оперировать опытный врач с применением безопасных технологий. MediGlobus поможет организовать ваш приезд в клинику и решит все вопросы с документами, визами и переводом.

Источники:

1. 1. University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)
2. 2. International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)
3. 3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
4. 4. American Society for Metabolic & Bariatric Surgery

Повторный набор веса после бариатрической операции

ВЕС.ру – VES.ru – 2018

В среднем после лапароскопических бариатрических операций пациент с ожирением теряет до 65% избыточного веса. У многих пациентов эта цифра доходит до 80%. Большинство пациентов способно поддерживать снижение избыточного веса на 50% в течение 10 лет. Но, к сожалению, эти же пациенты могут набрать лишний вес заново.

Примерно половина пациентов после бариатрических операций набирают немного обратно лишнего веса после достижения пика похудения. Чем больше прошло времени после бариатрического вмешательства, тем выше риск набрать обратно немного лишнего веса. В среднем в течение 5 лет пациент набирает 8% своего прошлого веса.

Причины повторного набора веса после бариатрических операций

На повторный набор веса у пациентов после бариатрических операций влияют некоторые факторы:

Вес до операции

Небольшое похудение до операции имеет важное значение. Это не только снижает риск осложнений бариатрической операции, но кроме того, чем ниже ИМТ до операции, тем больше будет снижение веса после нее и меньше риск повторного набора веса. Алкоголизм и наркомания

Алкоголизм и наркомания

У этой категории пациентов риск повторного набора веса выше. Кроме того, некоторые пациенты заменяют одно пристрастие — к еде, другим — к алкоголю. Помимо прочего, все это может привести к осложнениями бариатрических операций. Отсутствие поддержки со стороны родственников и друзей. Психологические причины, связанные с состоянием после операции и отсутствия удовольствия от еды.

Как избежать повторного набора веса после бариатрических операций

• Участие в группах поддержки пациентов после бариатрических операций. Например, на нашем форуме forum.ves.ru
• Соблюдать диету до операции. Исследования показывают, что пациенты, которые не начали соблюдать диету до операции, теряют в весе после операции меньше, а риск повторного набора веса у них выше
• Снизить вес перед операцией на сколько это возможно.
• Решить проблемы с алкоголизмом или приемом наркотиков.
• Следовать всем указаниями вашего врача. Следовать указаниями вашего диетолога

Повторные операции

Даже если следовать всем указанным выше советам, то все равно имеется некоторый риск повторного набора веса. В таких случаях проводятся оперативные вмешательства:

• Уменьшение размеров анастомоза между уменьшенным желудком и тонкой кишкой. У некоторых пациентов такой анастомоз после операции может со временем расшириться.
• Уменьшение размеров уменьшенного желудка в случае, если он со временем растянулся. Для этого может применяться биологический имплантат Пермакол. Эта процедура эффективно помогает избавиться от лишних килограммов после повторного набора веса.
• Реконструкция рестриктивных хирургических вмешательств (рукавная гастрэктомия, ПРЖ, бандажирование желудка ) в шунтирующие операции на желудке

Бариатрические хирурги: Профессор дмн Феденко В.В. и доцент дмн Евдошенко В.В.

Запись: +7-495-66-44-325 +7-925-736-25-65

• Как удержать вес после бариатрического похудения
• Что ожидать после бариатрической операции?
• Повторный набор веса после бариатрических операций

ОТЗЫВ О БАРИАТРИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Где проводилось: Клиника KCM Какая процедура: Рукавная гастропластика

Возраст пациентки: 37 лет Пациентка из: Питера

Анна: “За 3 месяца я сбросила 40 кило без диких диет и насилия над собой. Сорок килограмм из 130! Я приняла решение пройти резекцию желудка. В процессе мне удалили 80% желудка. В первые сутки было очень плохо. На второй день мне разрешили пить плюс мне сделали рентген. К третьему дню смогла покушать, но чуть-чуть. После операции я тщательно соблюдала рекомендации, пила витамины. И вот результат – минус 17 килограмм в течение первого месяца! Сейчас, 6 месяцев спустя, я вешу 90кг. Это не мой идеал, зато мне стало легче. Меня больше не беспокоит давление и повышенный сахар.”

Резюме

Бариатрические операции помогают людям с ожирением и сопутствующими болезнями избавится от неприятных симптомов и улучшить качество жизни

Важно помнить, что бариатрия – не альтернатива привычным методам похудения: диете и спортивным занятиям. Бариатрическую операцию стоит делать в сложных случаях, когда ее польза превышает риски. 

Бариатрия подходит не всем людям. Главное условие для ее проведения это индекс массы тела более 35.  

Перед операцией пациент проходит медосмотр и сдает анализы крови. За несколько недель до операции он должен сесть на диету, которая исключает сладкую пищу и кофеин.  

Существует 4 типа бариатрических операций: Желудочное шунтирование или байпас-операция (gastric bypass), рукавная гастропластика или операция СЛИВ (sleeve gastrectomy), бандажирование желудка (gastric banding), билиопанкреатическое шунтирование. 

Шунтирование желудка – золотой стандарт бариатрии. Она считается безопасной и после нее пациенты быстрее теряют вес. 

Рукавная гастропластика предполагает удаление части желудка. Ее можно проводить лапароскопически или с помощью робота Да Винчи. 

Наиболее безопасный метод в бариатрии – бандажирование желудка. При этой операции орган не удаляется. Хирург накладывает бандаж, который уменьшает количество проходимой пищи. 

Билиопанкреатическое шунтирование является сложной операцией. Метод показывает наибольшую эффективность при лечении сахарного диабета. 

После бариатрической хирургии пациент должен принимать добавки и придерживаться строгой диеты, заниматься спортом. 

Провести бариатрическую операцию можно в клиниках Турции, Польши, Чехии, Германии, Испании и Южной Кореи.  

Воспользуйтесь возможностью записаться на бариатрическую операцию в одну из ведущих клиник за рубежом. Вас будет оперировать опытный врач с применением безопасных технологий. MediGlobus поможет организовать ваш приезд в клинику и решит все вопросы с документами, визами и переводом.

Источники:

1. 1. University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)
2. 2. International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)
3. 3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
4. 4. American Society for Metabolic & Bariatric Surgery

Методика выполнения шунтирования желудка

Операция желудочного шунтирования выполняется лапароскопически, через 4 -5 проколов, хотя в некоторых клиниках выполняют эту операцию и традиционным открытым методом. Суть вмешательства состоит в создании желудка малого объема и выключение части тонкой кишки из пищеварения. С этой целью пересекают желудок при помощи специального сшивающего аппарата, на несколько сантиметров ниже впадения пищевода. Таким образом объем нового желудка составляет 30 — 50 мл. Отсеченный желудок не удаляется, а остается в брюшной полости. После пересечения желудка приступают к выключению части тонкой кишки из пищеварения. С этой целью отступают, два метра от ее начала и пересекают тонкую кишку. Дистальный конец тонкой кишки (участок идущий к толстой кишке) сшивают с желудком, для того чтобы секрет оставшегося желудка, поджелудочной железы и желчь все же участвовали в пищеварении, отсеченная начальная часть тонкого кишечника вшивается в подвздошную кишку за 1,5 — 2 метра до ее впадения в толстую кишку. Таким образом пища из желудка попадает сразу в середину тонкого кишечника, а начальный его отдел полностью выключается из пищеварения.

Из-за наличия неблагоприятных последствий и осложнений шунтирования желудка, о которых речь пойдет ниже, и технической сложности операции был предложен более щадящий вариант мини гастрошунтирование. В отличие от классического шунтирования, желудок пересекают в его средней трети, после чего вшивают его в бок тонкой кишки не пересекая последнюю. Это значительно упрощает операцию, а главное делает ее более щадящей и легко переносимой для пациента.    

Сбор информации и анализ

• На момент интервью пациенты не знали, когда будет проведена операция и кто их лечащий врач.
• Интервью начиналось с просьбы показать все сделанные фотографии и объяснить их содержание и значение.
• Все вопросы, несвязанные с фотоснимками, были обсуждены в конце интервью.
• Содержание интервью включало вопросы об изменении веса за всю жизнь, о решении пойти на оперативное лечение, ожидания от операции.
• Длительность интервью составляла от 32 до 104 минут.
• Участие в интервью по методике Photovoice было оставлено на усмотрение пациентов: 15 из 18 согласились, с тремя участниками проводилось стандартное интервью.
• Вся собранная информация была проанализирована и представлена в виде графиков и диаграмм и посвящена актуальным, ключевым проблемам, позволяющим интегрировать уже имеющиеся темы в анализ формирующихся данных.

Осложнения шунтирования желудка

К сожалению как при любых других операциях, шунтирование желудка может сопровождаться осложнениями. Сразу нужно сказать, что эти осложнения бывают крайне редко, но знать о них принимая решение о хирургическом лечение ожирения, нужно. Итак во время операции может развиться кровотечение, что в редких случаях может потребовать перехода из лапароскопической операции в открытую.

В послеоперационном периоде может возникнуть несостоятельность швов либо по линии резекции желудка, либо в области анастомоза между желудком и петлей кишки. Это в свою очередь приводит к такому грозному осложнению, как перитонит  При желудочном шунтировании такие осложнения встречаются в 0,7 — 4% случаев, то есть достаточно редко. 

К сожалению минусом этой операции является возможность поздних осложнений в том числе и через несколько лет после операции. Так может развиться язва в месте сшивания тонкой кишки и желудка, что зачастую требует повторной операции. 

Вследствие новой анатомии созданной во время шунтирования желудка нередко развивается демпинг синдром. Демпинг синдром это чувство слабости после еды, вплоть до потери сознания (в очень редких случаях). Чаще всего компенсировать демпинг синдром удается при помощи диеты, но иногда требуется и повторная операция.

Синдром мальабсорбции в переводе с латинского языка значит плохое поглощение. Дело в том, что при шунтирование желудка из пищеварения выключается почти половина тонкой кишки, а значит уменьшается всасывающая поверхность всего тонкого кишечника. Это приводит к тому, что витамины и микроэлементы не поступают в достаточном количестве в организм пациента. Такая ситуация приводит к различным поражениям, от незначительного выпадения волос и ухудшения внешнего вида кожи и ногтей, до тяжелых неврологических поражений в том числе невозможность ходить (крайне редко, при несоблюдении рекомендаций). При грамотном ведение врачом послеоперационного периода и соблюдение рекомендаций осложнения возникают крайне редко.

При выполнение мини гастрошунтирования описанные побочные эффекты встречаются еще реже, почему на сегодняшний день эта операция и набирает популярность во всем мире. В целом хочу повториться, шунтирование желудка достаточно безопасная операция, при которой осложнения встречаются 0,7 — 4% случаев. 

Бариатрическая хирургия в России

Проблема лишнего веса в России, как, впрочем, и во всем мире, стоит весьма остро. И ожирение зачастую влечет за собой развитие тяжелых соматических расстройств, в числе которых диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца, болезни печени и желчного пузыря, нарушение репродуктивной функции, остеоартрит и многие другие. Следуя мировым тенденциям, в нашей стране была основана Межрегиональная общественная организация «Общество бариатрических хирургов», которая вошла в качестве национального подразделения в IFSO (Международной Федерацией Бариатрических Хирургов). По данным Общества, в России ежегодно проводится около тысячи бариатрических операций. Для сравнения можно привести данные по другим странам: в Австралии – около 12 тысяч, в маленькой Бельгии – около 9 тысяч, в Бразилии – 25 тысяч, в США и Канаде – 220 тысяч. Наши показатели пока еще достаточно скромны, но отечественная бариатрическая хирургия интенсивно развивается. Российские ученые создали устройства для выполнения бариатрических операций, которые отвечают самым строгим европейским стандартам. Это существенно снижает стоимость бариатрических операций и процедур, равно как и наличие российских расходных материалов.

Питание при неоперабельном раке

На поздних стадиях злокачественной опухоли, когда в организме появились метастазы или опухоль проросла в сосудистые и нервные пучки и соседние структуры, проведение хирургической операции невозможно. У пациента появляются следующие симптомы рака:

• прогрессирующая потеря веса при снижении аппетита;
• атрофия мышц вследствие авитаминоза и снижения двигательной активности;
• развитие полиорганной недостаточности;
• анемия и метаболические расстройства.

Пациенты, страдающие неоперабельным раком желудка, страдают от большой потери веса. Общее состояние организма ухудшается, реакция на противоопухолевую или паллиативную терапию рака практически отсутствует.

Питание при раке желудка 4 степени может быть зондовым. Пациенту вводят питательные смеси через гастростому. Это специальная система для питания через переднюю брюшную стенку, когда формируется искусственный вход в брюшную полость. Операция называется гастростомией, ее выполняют под наркозом.

Смеси для зондового питания должны содержать достаточное количество белка, омега-3 жирные кислоты, пребиотики. Нутритивная поддержка при онкологии очень важна, это оптимизирует метаболические процессы и повышает качество жизни пациента.

Дополнительные цели зондового питания при злокачественной опухоли желудка: возмещение энергозатрат, улучшение ответа на проводимую терапию рака, повышение показателей выживаемости. Необходимо контролировать потерю веса пациента, результаты общего и биохимического анализа крови. Гастростомическая трубка требует ежедневного ухода.

Компания «Пациент менеджмент» на протяжении многих лет занимается организацией индивидуального медицинского обслуживания высокого качества.

За годы работы мы накопили статистику по ведущим зарубежным клиникам и готовы рекомендовать пациентам для ведения беременности после рака молочной железы только те медицинские центры, где действительно окажут наиболее эффективную помощь.

Х Х